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                醫療保險基金管理內控制度

                時間:2022-03-25 00:44:54 員工管理 我要投稿

                醫療保險基金管理內控制度

                第一章 總 則

                醫療保險基金管理內控制度

                第一條 為了加強醫療保險經辦機構內部管理與監督,防范和化解運行風險,確保醫療保險基金安全,根據《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》制定本制度。

                第二條 本制度所稱的內部控制,是指各級醫療保險經辦機構對系統內部職能部門及其工作人員從事社會保險管理服務工作及業務行為進行規范、監控和評價的方法、程序、措施的總稱。內部控制由組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制等組成。

                第三條 醫療保險經辦機構應在本制度的基礎上結合機構人員狀況和業務運行現狀制定并適時修改完善單位崗位職責、業務流程、執法規程、稽核規程、人事管理制度、目標管理和考核獎懲制度、財務管理制度、計算機信息管理制度、業務過錯責任追究制度等配套制度,并作為內部控制制度的有機組成部分予以貫徹落實。

                第四條 醫療保險經辦機構業務部門負責本業務環節的內部控制工作;稽核部門負責組織實施所管理范圍內醫療保險內部控制的監督檢查、評價工作。市醫療保險經辦機構對縣、市、區醫療保險經辦機構的內部控制工作進行指導、監督和檢查。

                第五條 內部控制建設的目標:在全市系統內建立一個運作規范、管理科學、監控有效、考評嚴格的內部控制體系,對醫療保險經辦機構各項業務、各個環節進行全過程監督,提高醫療保險政策法規和各項規章制度的執行力,保證醫療保險基金的安全完整,維護參保者的合法權益。

                第六條 內部控制建設應遵循以下原則:

                (一)合法性。內部控制的各項內容規范、統一,符合國家有關社會保險政策、法規的要求。

                (二)完整性。各項業務管理行為都有相應的制度規定和監督制約。所有部門、崗位和人員,所有業務項目和操作環節都在內部控制的范圍內。

                (三)制衡性。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權責分明、相互制約,通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點。

                (四)有效性。各種內部控制制度必須具有高度的權威性,成為所有職工嚴格遵守的指南,任何人不得擁有超越制度或違反規章的權力。

                (五)適應性。新設立部門或開辦新的業務,必須樹立“內控優先”的思想,首先建章立制,采取有效的控制措施。各項具體工作制度和流程都應與管理服務實際相結合,根據需要及時進行調整、修改和完善,適應醫療保險管理服務的變化。

                (六)獨立性。負責內部控制制度檢查、評價的稽核部門獨立于內部控制的執行部門,實行對一級法人負責,獨立地履行監督檢查職能;瞬块T的控制人員發現控制問題和風險情況應及時向相關的分管領導報告;若存在分管領導職責交叉,控制人員必須及時向主要領導報告。

                第二章 組織機構控制

                第七條 醫療保險經辦機構應按《勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律、規章,設立其獨立的法人主體和履行其授權的職責。

                第八條 醫療保險經辦機構人員應符合《勞動和社會保障部關于開展社會保險經辦機構工作人員業務素質考核工作的通知》(勞社廳發[2001]9號)規定的素質要求。

                第九條 醫療保險經辦機構應實行以資金數據流為主線、風險控制為目標的能級管理制度。即:將與醫療保險經辦管理業務相關的人員劃分為決策層、管理層、業務層、操作層(主要在“兩定”單位),各層級風險控制職責分明,各司其職,相互制約。決策事項自下而上

                決策,議定事項則自上而下貫徹落實。決策中,堅持情況不清不決策、無下層級意見不決策;堅持充分發揮業務層的主導作用,依靠操作層的技術支持。

                第十條 醫療保險經辦機構以下內部職責的劃分要實行適當的科室職責分離,相互制衡。 稽核與具體業務經辦管理分離;網絡管理與具體業務經辦管理分離;醫療保險參數申請和錄入操作與監控和審核操作分離;參保管理和基金征繳與基金賬戶管理和財務會計核算管理分離;賬戶管理與賬戶支出結算審核分離;醫療監督管理與待遇結算審核管理分離;待遇享受資格確認與待遇核銷分離;票據管理與票據使用分離;具體行政執法行為與行政爭議復查分離;財產物資核算與保管分離。

                因人員少,不能實行科室職責分離的,也應進行必要的崗位職責分離。

                第十一條 醫療保險經辦機構在實行科室職責適當分離的前提下,科室內部相關崗位職責也要實行適當分離。

                業務辦理、審核、審批分離;參保管理與基金征繳分離;制票與收款分離;會計與出納分離;銀行留存的印鑒分別保管。

                第三章 業務運行控制

                第十二條 各部門、崗位的業務管理、操作人員都應在其職權范圍內開展工作,不得超越所授權限。對超出權限之外的,及時向分管領導匯報。嚴禁違規辦理各項業務。各項業務環節既獨立操作,又相互銜接、相互制約。同時,要實行辦事公開,各項政策、業務流程、辦理時限和內容以及經辦人等,都應公開透明。

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                第十三條 各項醫療保險業務工作應通過計算機信息處理系統開展,且必須經過經辦、復核雙崗確認后才能完成。業務經辦人員的計算機操作權限應嚴格分離,每人設置不同的計算機操作密碼,嚴禁未經特別授權以他人密碼進入計算機系統進行有關業務操作,同時要保留各項業務辦理情況的操作“痕跡”,經辦人員應對自己的操作結果負責。

                第十四條 各項醫療保險業務工作應分類按年或按月編制統一的業務單據順序號。 第十五條 各業務科室經辦完業務的各種相關資料應整理歸檔,送檔案室按照檔案管理規定進行存檔。

                第十六條 醫療保險參保和基金征繳實行申報制度。

                (一)基金征繳部門對參保單位填報的醫療保險信息登記表、提供的證件和資料進行受理和審核,需要對有關情況進行核實的,應指派兩名以上工作人員進行現場核查,并形成《核查情況報告》。

                (二)基金征繳部門按照審查標準及時完成醫療保險登記審核,做出確認或不予確認的決定。對于符合規定的登記申請發給《社會保險登記證》、《醫療保險證(卡)》或其它登記確認的資料。對于不符合規定的登記申請出具《不予參保登記的通知書》。

                (三)基金征繳部門對參保單位或參保個人送達的基數申報表和有關資料即時審核,對申報資料齊全、基數真實的,簽章核準;對不符合規定的申報提出審核意見,退給申請人修正后再次審核。

                申請人的《醫療保險基數申報表》修正后仍然不符合要求或申請人拒絕重新申報的,基金征繳部門應向申請人送達《醫療保險基數不予受理通知書》,同時提交醫療保險稽核部門按照稽核程序對其進行稽核。

                (四)基金征繳部門依據相關的法律、法規、規章、以及規范性文件和核定的基數,按月編制征繳計劃,開具《醫療保險費繳費通知單》。

                (五)基金征繳部門督促參保單位和個人及時、足額繳納醫療保險費,未及時、足額繳納醫療保險費的參保單位和參保個人,應當向其發出《醫療保險催繳通知書》,督促其限期足額繳納醫療保險費。

                (六)參保單位或參保個人的醫療保險登記事項發生變更或者參保單位依法終止的,基金征繳部門經辦人員應按規定進行審核簽字,交由基礎信息錄入人員錄入醫療保險管理系統。出生時間、參加工作時間、退休費基數、繳費年限、待遇享受狀態、滯納金處理等重要信息需作變動處理時,須提交科長、分管領導審批。

                第十七條 基金征繳人員和基金收入出納人員負責每日將征收的基金分轉帳和現金編制日報表交基金管理部門入庫、入賬。

                第十八條 基金管理部門對征收的基金要及時進行分賬處理,按日編制分賬日報表,并按實際分賬金額對各帳戶進行會計核算。

                第十九條 醫療監督部門和待遇審核部門負責對各類醫療保險基金支付實施監督、審核。

                (一)醫;鸬闹Ц稇獓栏癜凑罩贫纫幎ǖ闹Ц斗秶、支付標準執行,任何人不得改變開支范圍和支付標準。

                (二)醫療監督部門對住院治療的參保人員辦理住院手續的申請資料,以及住院期間需由醫療保險基金結算費用的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥的申請時,應按照有關規定進行登記。

                (三)對住院登記審核、就診監管、醫療服務監管、個人申報的住院費用等業務,醫療監督部門和待遇審核部門應按照相關規定進行審核,審核中發現的有關情況需要進一步核實的,應進行核查。核查人員在核查中應按有關規定和行政訴訟中的證據要求獲取證據,形成證據鏈和相關調查材料。

                (四)每項業務審核均須經辦人初審、復核人復審程序完成。經辦人員進行初審,應按規定程序進行核查,并簽名確認,再由科長復審確認,若發現不符合政策規定的,應立即退回重審,特殊情況交分管領導審定或組織人員會審。復審、會審后的支付單據經單位負責人或分管領導簽名后,交基金管理部門支付現金或開具支票。

                (五)各定點醫療機構和藥店的醫療費用按月進行結算。

                1.每月20日至25日,各定點醫療機構和藥店將月度費用申報表,送待遇審核部門經辦人員初審并簽名確認,再由科長復審確認,經分管領導簽名后交基金管理部門辦理資金轉帳。

                2.醫療監督部門通過計算機聯網對定點醫療機構和定點藥店發生的醫療費用實施非現場監控,對異常費用進行現場檢查。

                第二十條 稽核部門要通過計算機網絡系統隨時監控各業務部門的工作,不定期隨機抽查各業務部門經辦的業務,發現問題要及時向分管領導和主要領導報告;瞬块T應建立稽核工作臺帳,并將相關稽核檢查情況及時反饋至被稽核單位和相關科室。

                第四章 財務會計控制

                第二十一條 財務管理人員應嚴格按照《會計法》、《社會保險基金財務制度》等有關規定進行會計核算,編制會計報表。嚴禁弄虛作假。

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                第二十二條 財會人員一律要求持證上崗;饡、出納做到職責權限明確并相互分離、相互制約,出納不得記錄和保管基金帳簿,不編制、審核記帳憑證。

                第二十三條 對于基金核算實行電算化,一人一個操作密碼,嚴禁以他人密碼進行會計核算操作,并安裝防計算機病毒軟件,必須保證計算機安全運行,做到及時備份數據,妥善保管。

                第二十四條 基金管理部門與財政部門共同商定,根據社會保險基金管理要求只在同一家國有商業銀行開設一個基金收入戶、支出戶和財政專戶。

                第二十五條 按規定程序使用保險柜,保險柜鑰匙和密碼未經許可不得告知他人或委托他人代為保管,做好防盜防范措施。

                第二十六條 對每月向定點醫療機構和定點藥店結算的醫療費用一律通過銀行轉帳,不得支付現金或現金支票。對1000元以下的個人結算業務可以支付現金,超標準的應開具現金支票。對現金及銀行存款應做到日清月結,嚴禁坐支現金,并嚴格現金庫存限額管理,庫存現金超限額的應及時繳存銀行。

                第二十七條 基金管理部門對原始憑證進行審核把關,原始憑證必須符合社會保險基金會計制度的統一規定,對不真實、不完整、不合法的原始憑證不予接受或要求其更正補充。如發現原始憑證中金額有誤的,應退回出具單位重開。

                支出原始憑證須經辦人、經辦部門負責人簽名,分管領導審批后,方可辦理支付手續。 第二十八條 會計帳簿登記,須由會計根據審核批準后的原始憑證為依據,進行計算機錄入。錄入后打印出記帳憑證,經基金管理部門負責人、會計共同審核無誤后,簽字蓋章,會計據此打印出相關明細帳及會計報表。

                第二十九條 基金管理部門對不同賬務應定期核對,做到賬證、賬賬、賬表、賬實相符。同時,銀行日記帳和銀行對帳單每月交稽核科審計一次。

                第三十條 基金預算。年度終了前,基金管理部門按照財政部門規定的表式、時間和要求,編制下一年度基金預算草案,報市勞動保障局審核,經市財政局復核、市政府批準后執行。定期對預算執行情況進行分析。

                基金決算。年終,對各項基金收支及存款余額核對無誤后,基金管理部門按規定表式和填報要求,編制年度基本醫療保險基金會計決算報表,分別報送有關部門審核;鸸芾砜茖θ甑幕鹗罩、結余情況進行分析,經領導審閱后,報送省、市主管部門。

                第三十一條 基金管理部門要做好基金的調度和保值增值工作,嚴格按規定將收入戶資金轉存財政專戶,及時向財政部門報送結存資金轉存定期的計劃。

                第三十二條 會計人員調動或其他原因離職,必須按規定進行交接。一般會計人員交接,由基金管理部門負責人監交;基金管理部門負責人交接,由單位負責人或上級單位派人監交。移交清單一式三份,移交人、接交人、監交人簽字后生效。

                第三十三條 稽核部門負責購買銀行票據及其它票據,對購買的票據要進行登記,基金管理部門經辦人員在領取之后要順序開具,對作廢的票據加蓋作廢章,銀行票據應作為當期會計憑證的附件。

                第五章 信息系統控制

                第三十四條 醫療保險經辦機構要對計算機系統的項目立項、設計、開發、測試、運行和維護整個過程實施嚴格管理,嚴格劃分軟件設計、業務操作和技術維護等方面的責任。

                (一)系統的業務需求由主管業務部門提出,應符合醫療保險法律、法規、政策的規定,明確防范風險控制的要求,并由醫療保險經辦機構主要負責人組織相關人員審核確認。

                (二)系統的設計開發由網管部門負責,嚴格按照勞動保障部有關社會保險信息系統建設的標準規范業務系統和數據庫建設,編寫完整的技術資料;在實現醫療保險業務電子化時,應設置保密系統和相應控制機制,并保證計算機系統的可稽核性。

                (三)系統(含升級系統和其他商品軟件)投入運行前,必須在系統開發商測試基礎上,再經過網管、業務部門的試驗運行,提供必備的測試資料,正式投入運行應經過業務、網管部門的聯合驗收,由醫療保險經辦機構法人代表批準。

                (四)系統投入運行后,應按照操作管理制度進行經常和定期相結合的檢查,完善業務數據保管等安全措施,進行排除故障、災難恢復的演習,確保系統可靠、穩定、安全地運行。

                (五)購買計算機系統設備,合同中應明確廠商承擔的責任,租用公共網絡時,應確定經營機構承擔的責任。

                (六)嚴禁系統設計、軟件開發等技術人員介入實際的業務操作。對系統的數據資料必須建立備份,異地存放。系統應具備嚴密的數據存取控制措施,數據錄入應依照合法、完整的業務憑證照實輸入。

                第三十五條 根據業務流程和業務系統功能劃分各個部門和崗位的職能,經醫療保險經辦機構主要負責人批準后,賦予業務操作人員和系統維護人員等各類人員的職責和使用權限。 第三十六條 原則上不得對數據庫進行操作,因業務處理需要必須對數據庫操作時,須經醫療保險經辦機構主要負責人批準,并由稽核部門監督執行。

                第三十七條 系統網管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、防雷擊等工作,落實定期維護、故障處理、安全值班和出入登記等制度,確保設備的正常運轉。加強網絡和計算機病毒防護,確保網絡安全。

                第六章 部門協調與控制

                第三十八條 與開戶銀行之間的協調控制。

                (一)開戶銀行應認真審核、及時傳遞基金收付單據,按規定計算各季度基金存款利息,保障基金安全完整;每月終了后,開戶銀行及時打印“銀行存款對帳單”,復印“財政專戶存款對帳單”及有關回單。

                (二)醫保經辦機構及時到開戶銀行取回“銀行存款對帳單”、銀行回單及有關復印件,認真核對,發現問題應及時查明原因并作相應處理。

                第三十九條 與定點醫療機構及定點藥店之間的協調控制。

                (一)醫保經辦機構對符合條件的定點醫療機構、定點藥店提出的申請進行審查,簽訂協議,明確各自的權利與義務。醫保經辦機構應對定點醫療機構和定點藥店實行監控、巡查和參與年終考評。

                (二)定點醫療機構和定點藥店通過醫保計算機網絡結算參保人員就醫、購藥費用,數據實時傳輸至醫保數據庫保存。醫保經辦機構通過醫保網絡系統實時監控定點醫療機構和定點藥店醫療費用的發生情況,對定點醫療機構和定點藥店的醫療服務行為進行監控。

                (三)醫保經辦機構在一定時間內對申報費用進行審核確認,發現問題應及時查明原因并作相應處理,處理情況及時反饋給定點醫療機構和藥店。

                第四十條 與財政部門之間的協調控制。

                (一)經辦機構依據本年度基金收支預算,根據月末“支出戶存款”余額及次月基金支付計劃,填寫《社會保險基金月使用計劃申請表》,報市財政局審核撥付;并按月與市財政局核對“財政專戶”收支和結余情況,發現差錯應及時查明原因,保證賬賬相符。

                (二)接受并配合上級部門的非現場監督。按月向省局、市勞動保障、財政、審計等部門報送基金會計報表。接受并配合省、市有關部門的各項檢查,確保所提供的會計資料真實完整。及時地總結分析檢查中暴露出的問題和不足,并盡快堅決予以整改。

                第七章 內部控制的管理與監督

                第四十一條 醫療保險經辦機構負責人對本單位內部控制制度的建立健全和有效實施負全面責任,分管負責人按其分管范圍負相應責任,部門負責人對本部門內控制度的實施負全面責任,經辦人員負具體經辦責任。

                第四十二條 各部門負責人每年應對本部門內部控制制度的適當性及執行的有效性進行抽樣自查,并建立相應的自查記錄,年終進行總結。

                第四十三條 稽核部門履行內控的管理與監督職能,依照國家有關醫療保險政策、法規以及規范性文件,制定內控檢查年度及日常工作計劃,報單位主要負責人批準后,定期或不定期地對內部控制體系的運行情況進行檢查;瞬块T行使內部控制制度的監督檢查職能,有權按規定對單位所有部門及人員控制制度的執行情況進行內部督查,各部門及人員不得拒絕,對督查的情況和問題,負責提出處理建議意見。

                第四十四條 稽核部門在對內控制度運行情況的檢查過程中可以查閱、復制有關文件資料,檢查有關憑證、賬簿以及其他相關資料和資產等,對檢查事項有關問題進行調查,對違反內部控制制度的行為做出臨時處理決定。

                第四十五條 稽核部門應按照內審程序進行檢查,做好檢查筆錄。筆錄由稽核人員和被檢查部門負責人簽字或蓋章。對主要資料要進行復印并由被檢查部門負責人簽字或蓋章;瞬块T應將檢查結果在本單位進行公示。

                第四十六條 稽核部門應對內控制度運行的檢查情況作出評價。對內部控制檢查中發現的問題,及時報告主要領導,并提出整改建議。

                第四十七條 各部門、崗位和業務環節,應建立責任人差錯追究制度,強化內部監督制約。

                第四十八條 建立健全內控考評機制。內控考評工作采取本級自評、上一級考評、稽核部門考評業務部門的形式進行。內控考評工作每年進行一次,考評時限為上年度。

                考評結果作為年度目標考核的重要依據,對內控工作好的醫療保險機構和個人進行表揚和獎勵。醫療保險機構工作人員不遵守內部控制制度而造成不良后果的,應視情節輕重追究相應行政責任,并予以相應處罰;情節嚴重構成犯罪的,依法追究刑事責任。

                考評內容:

                (一)單位(部門)領導是否重視內控建設,是否建立有利于控制風險的組織架構等。

                (二)醫療保險機構是否制訂科學合理的內部控制制度,并按內部控制制度規定完善業務操作規程和崗位責任制。

                (三)各項業務是否嚴格按照業務操作規程辦理,崗位責任制是否落實,是否存在濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守等行為。

                (四)各項業務辦理環節中的辦理手續是否完備,相關憑證是否真實有效,數據錄入是否完整準確,相關崗位之間的制約是否落實到位。

                (五)基金的收支是否符合標準和規定;是否存在醫療保險基金被貪污、挪用、截留等現象。

                醫療保險內部管理制度2017-05-09 20:02 | #2樓

                為了進一步規范我店醫療保險服務行為和服務標準,全面提升服務水平和質量。特制訂以下制度,

                1、熱愛本職工作,對自己的工作職責負全責;

                2、努力提高工作技能和工作效率;

                3、對本職工作應爭取時效,不拖延,不積壓;

                4、待人接物態度謙和,營造良好的工作環境和營銷氛圍。

                5、作好他人醫療證卡代購藥品登記記錄

                6、不得誘導參保職工在使用醫療保險個人賬戶時,進行有獎銷售、銷售積分卡、饋贈等活動。

                7、不得留壓參保人員醫療證卡進行事后輸機。

                8、參保職工在刷醫療保險卡時不得串換藥品。

                9、參保職工在刷醫療保險卡時不得拒開發票或開虛假發票,不得拒絕提計算機小票。

                10、不得用醫療保險卡變相銷售生活用品、化妝品、保健品等非藥品

                各位店員從即日起遵照本制度認真執行。

                2012年10月21日

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